1.

2.

3. Наименование, адрес и телефон отправителя груза

4. Наименование, адрес и телефон перевозчика

5. Срок перевозки с «_____»______________________ г. по «____»____________________ г.

Наименование опасного груза

(техническое / синоним)

Класс опасного груза

Идентификационный номер вещества

(№ по списку ООН)

Код экстренных мер (КЭМ)

6. Подвижной состав

Марка автомобиля

Гос.номер автомобиля

7. Масса опасного груза и тара, в которой он перевозится

8. Количество автотранспортных средств, перевозящих груз одновременно

9. Начальный , конечный и основные промежуточные пункты по маршруту следования

10.  Места предполагаемых остановок, стоянок и заправок топливом

11. Сопровождение (ненужное вычеркнуть)

А) военизированная охрана

Б) автомобиль сопровождения

В) патрульный автомобиль ДПС ГИБДД МВД России

12. Дополнительные условия движения

13. Наименование, адрес, банковские реквизиты плательщика

14. Должность, фамилия и контактный телефон подавшего заявку

«_______»____________________   _________ г.                                         М.П.